MOOI Mondzorg - Trauma voor behandelaren
Op basis van de nieuwe Nederlandse Dental Trauma Guide (2025).
Een algemeen nuttig principe is van buiten naar binnen onderzoeken en van binnen naar buiten behandelen.
Bronnen en documenten
Inhoud
- Onderzoek
- Diagnose
- Behandeling
- Follow-Up
- Bijzonderheden
- Instructies
- Definities
Onderzoek
Anamnese
Denk onder andere aan:
- Algemene vragen als Wie, Waar, Wat, Wanneer, Hoe
- Was er bewusteloosheid?
- Kunnen de tanden/kiezen normaal op elkaar?
- Is er gevoeligheid voor warm en/of koud?
- Uiteraard relevante medische zaken uitvragen en eventuele tandheelkundige voorgeschiedenis.
Klinisch extra-oraal onderzoek
Denk onder andere aan:
- Met water, fysiologisch zout, of licht reinigingsmiddel.
- Mogelijkheid van ingeslikte delen (tanden, prothethiek?)
- Palperen van gelaat, tbv onderzoek verbogen letsels
- Inspecteren van oraal trauma gebied
Klinisch intra-oraal onderzoek
Denk onder andere aan
- Verplaatsingen en documenteren daarvan.
- Sonderen van gebitselementen. En documenteren.
- Sensibiliteitstesten
- Bij persuccietest kan een hoog / benig geluid duiden op een intrusie.
Elektrometrische pulptesten zijn vervangen door sensibiliteitstesten, die breder toepasbaar zijn.
Röntgenologisch
- Bij lip-laceratie een opname van weke delen tbv onderzoek corpora aliena.
- Diverse tandfilmopnamen, onder andere stijl ingeschoten van het front.
- Maak bij een intrusie luxatie 4 foto’s: een occlusale, peri-apicale, en twee excentrische röntgenopnamen (mesiaal en distaal).
Diagnose
Hanteer de Eden Baysal-Index.
1 | Aantal tanden (FDI) | Tussen haakjes |
|
2 | 1e cijfer kroonfractuur | 0 tot 5 | 0=geen 1=glazuurfractuur 2=glazuur- en dentinefractuur = ongecompliceerde kroonfractuur 3 = glazuur- en dentinefractuur inclusief pulpa = gecompliceerde kroonfractuur 4=glazuur-dentine-cementfractuur = ongecompliceerde kroon-wortelfractuur 5=glazuur-dentine-cementfractuur inclusief pulpa = gecompliceerde kroon-wortelfractuur |
3 | 2e cijfer wortelfractuur | 0 tot 3 | 0=geen 1=apicale 1/3 wortelfractuur 2=middelste 1/3 wortelfractuur 3=cervicale 1/3 wortelfractuur |
4 | 3e cijfer Luxatie letsel | Hoofdletter eerste letters | N=geen C=contussie S=subluxatie L=laterale luxatie E=Extrusie luxatie I=Intrusie luxatie A=Avulsie |
5 | 4e cijfer afvorming en vorm apex | Klein eerste letter | i=niet-afgevormd m=afgevormd r=geresorbeerd |
6 | 5e cijfer fractuur processus alveolaris | + of – | + teken = fractuur -teken = geen fractuur |
7 | Weke delen letsel | Superscript 0 tot 8 | 0=geen 1=abrasie vanhuid/lip 2=laceratie in huid/lip 3=contusie van huid/lip 4=avulsie van huid/lip 5=intra-orale abrasie 6=intra-orale laceratie 7=intra-orale contusie 8=intra-orale avulsie |
Het gecombineerde klinische en radiodiagnostisch onderzoek heeft het bij dentaal trauma betrokken gebitselement nu ingedeeld in de juiste categorie (fracturen en/of luxatie).
Toevoeging Nederlandse DTG 2025: Baselinefoto’s en röntgenopnames worden toegevoegd aan elke diagnosepagina.
Behandeling
Spalken
In beginsel is het streven bij wel/niet spalken het stabiliseren van de weefsels en het activeren van het regenererende vermogen van het parodontale ligament. Spalktijden zijn gestandaardiseerd op 3 weken met een flexibele spalk in alle situaties. Een titanium traumaspalk biedt flexibiliteit in horizontale positie en rigiditeit in verticale richting.
Endodontisch behandelen
- In beginsel is het streven bij trauma het behouden en bevorderen van vitaliteit. Bij onvolgroeide apex en avulsie heeft endodonische behandeling niet de voorkeur, tenzij er tekenen zijn van necrotische pulpa.
- Calciumhydroxide is vervangen door niet-verkleurend calcium-silicaatcementen.
Gecompliceerde kroon fractuur bij melkelement
Er zijn twee behandelrichtingen mogelijk: behoud of extractie. Bij behoud van het element kan pulpotomie of endodontische behandeling nodig zijn.
Processus alveolaris fractuur bij melkdentitie
Betreft vaak een ‘en bloc’ verplaatsing van een aantal elementen. De zone verdoven en de elementen repositioneren, en daarna (flexibel) spalken.
Intrusie bij volwassen elementen
Als de apex nog niet afgevormd is, kan 4 weken spontane re-eruptie afgewacht worden.
Als de apex afgevormd is en de intrusie tot 3 mm is kan 4 weken spontane re-eruptie afgewacht worden. De endodontische behandeling moet binnen twee weken worden gestart of zodra de stand van de tand dit toelaat om ontstekingsgerelateerde resorptie te voorkomen.
Wanneer de intrusie groter dan 7mm is, wordt geadviseerd het element direct chirurgisch in de oorspronkelijke positie te plaatsen.
Gecompliceerde kroon fractuur bij volwassen elementen
Bij jonge patiënten met open apices is het erg belangrijk om de vitaliteit van de pulpa te behouden door middel van een pulpa-overkapping of een partiële pulpotomie om verdere wortelontwikkeling te waarborgen. Deze behandeling is ook de voorkeursbehandeling bij patiënten met gesloten apices. Een niet-verkleuren calciumsilicaatcement is geschikt om op de pulpa-expositie aan te brengen. Bij oudere patiënten met gesloten apices en bijbehorend luxatieletsel met verplaatsing is het uitvoeren van een endodontische behandeling de beste keuze.
Horizontale wortel fractuur bij volwassen elementen
Zorg eerst voor fixatie. Controleer de genezing gedurende ten minste 1 jaar om de pulpa-conditie te bepalen. Als er pulpanecrose ontstaat, is een endodontische behandeling van het coronale tandfragment tot aan de fractuurlijn geïndiceerd.
Liplaceraties
Worden gehecht met een 6-0 hechtdraad.
Follow-up
1, 3 en 6 weken, gevolgd door 3, 6 en 12 maanden.
Na een fors trauma zal een externe ontstekingsgerelateerde resoptie voor het eerst zichtbaar zijn bij de 3-weeks controle.
Na een glazuur-dentine fractuur wordt klinisch en radiologisch onderzoek na 6 weken en 1 jaar aanbevolen.
Bijzonderheden
Antibitocabeleid
Systemische antibiotica worden alleen direct voorgeschreven bij tekenen van besmetting (zoals koorts), en de aanbevolen antibiotica zijn gewijzigd naar combinaties die beter aansluiten bij de Nederlandse standaard (amoxicilline met metronidazol).
Kindermishandeling
Instructies
Algemene instructies bij Trauma. Denk bijvoorbeeld aan
- 1 of 2 weken een zacht dieet.
- Geen contactsporten gedurende …
- Poetsen met een zachte borstel.
- Spoelen met 0.12% chloorhexedine gedurende 1 á 2 weken.
Spoelen
0,1% chloorhexidine is aangepast naar 0,12%, de beschikbare oplossing in Nederland.
Definities
DENTINE BEDEKKING
Bedekken van blootliggende dentinetubuli met een geschikt vulmateriaal (bijvoorbeeld glasionomeer, composiet of calciumhydroxidehoudend cement) om te voorkomen dat bacteriën de tubuli, en vervolgens de pulpa, binnendringen.
PULPA OVERKAPPEN
Bedekken van een pulpa-expositie om de vorming van nieuw dentine te stimuleren en om de expositie af te dekken. Veelgebruikte materialen zijn calciumhydroxide, calciumhydroxidehoudend cement of een biokeramisch materiaal op basis van calciumsilicaat zoals MTA.
PARTIËLE PULPOTOMIE
Partiële pulpotomie is de chirurgische verwijdering van het coronale gedeelte (2 mm) van een geëxponeerde vitale pulpa bedoelt om de vitaliteit van de resterende pulpa in de kroon en wortel te behouden. De geëxponeerde pulpa wordt vervolgens bedekt met een materiaal dat de vorming van een barrière van hard weefsel induceert. Hiervoor wordt meestal calciumhydroxide of een biokeramisch materiaal op basis van calciumsilicaat, zoals MTA, gebruikt. Wanneer de bloedtoevoer naar het meest coronale deel van de pulpa wordt belemmert door ontsteking of gebrek aan doorbloeding, wordt de afdichting meer naar cervicaal geplaatst.
DECORONATIE
Het opzettelijke verwijderen van de kroon, waarbij het wortelgedeelte van de tand intact blijft, heeft tot doel de alveolaire botstructuur te behouden. Na het verwijderen van de wortelkanaalvulling kan het kanaal zich vullen met bloed. Het resterende wortelgedeelte wordt meestal ankylotisch, maar kan in sommige gebieden een normaal parodontaal ligament behouden. In beide gevallen draagt het resterende wortelgedeelte niet alleen bij aan het behoud van de labiaal-linguale/palatinale dimensie van de processus alveolaris, maar bevordert het ook gedeeltelijk de ontwikkeling van de verticale hoogte van de processus alveolaris. Het behoud van de alveolaire kam is van cruciaal belang bij de behandelplanning voor kinderen en adolescenten. Een intacte processus alveolaris is een voorwaarde voor esthetische tandprothetische behandelingen.
APEXIFICATIE
Een apicaal genezingsproces waarbij een open apex wordt afgesloten met nieuw gevormd hard weefsel. Van oudsher wordt calciumhydroxide gebruikt om de vorming van de barrière te induceren, die meestal bestaat uit onregelmatig cementachtig weefsel. In zeldzame gevallen wordt een nieuwe apex gevormd (apexogenese), een fenomeen dat verband houdt met de aanwezigheid van een vitale Hertwig’s epitheliale wortelschede. Tegenwoordig wordt een biokeramisch materiaal op basis van calciumsilicaat, zoals MTA, aanbevolen voor apexificatie bij tanden met onvolledige wortelformatie.
REGENERATIEVE ENDODONTIE
(REVITALISATIE)
Behandeling gericht op ingroei van nieuw vitaal weefsel na verwijdering van een necrotische pulpa in tanden met onvolledige wortelformatie.
OSSEOINTEGRATIE
Een term die wordt gebruikt in verband met implantaten. Het beschrijft de toestand waarbij nieuw bot zich direct tegen het implantaatmateriaal vormt en fuseert met het oppervlak van de alveole. Een soortgelijk genezingsproces vindt plaats in gevallen van replantatie van tanden waarbij een deel of het gehele PDL is beschadigd. In deze situatie wordt de term ankylose of botvervangenderesorptie gebruikt.
SPALKEN
Opmerking: Informatie wijkt af van de IADT-richtlijnen
Het stabiliseren van loszittende tanden, botbreuken of een combinatie van beide. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een mild trauma (één tand), een matig trauma (twee tanden) of een complex trauma (drie of meer elementen en/of botbreuken). Van belang bij het spalken is dat deze micro bewegingen van de tanden tijdens het genezingsproces mogelijk maakt.
Bij een mild of matig trauma wordt gekozen voor een flexibele (semi-rigide) TTS spalk, als alternatief kan een composiet draadspalk met een dunne orthodontische draad worden gebruikt. Voor een complex trauma is meer rigiditeit gewenst en kan, afhankelijk van de overspanning de TTS spalk of een 0.5 mm RVS draad worden gebruikt.
HANDMATIGE REPOSITIE
Terugplaatsen van verplaatste tand, alveolaire fractuur, wortelfractuur of kaakfractuur met vinger- of handdruk.
CHIRURGISCHE REPOSITIE
Terugplaatsen van een verplaatste tand, alveolaire fractuur, wortelfractuur of kaakfractuur met een tang of door chirurgische vrijlegging van de fractuurplaats.
ORTHODONTISCHE REPOSITIE
Terugplaatsen van verplaatste tand, alveolaire fractuur, wortelfractuur of kaakfractuur met orthodontische hulpmiddelen.
GEDEELTELIJKE REPOSITIE
Het terugplaatsen van een verplaatste tand in een niet-optimale positie in de alveole.
TOTALE REPOSITIE
Het terugplaatsen van een verplaatste tand in de anatomisch correcte positie in de alveole.
PULPA-EXTIRPATIE
(PULPECTOMIE)
De volledige verwijdering van de pulpa.
PULPA TESTEN
Het doel van het testen van een pulpa is om de circulatoire of sensorische status van een getraumatiseerde tand te beoordelen. Er zijn verschillende methoden ontwikkeld, waaronder thermische, elektrometrische en Laser Doppler Flowmetry (LDF) technieken.
De resultaten van thermische en elektrometrische tests zijn gebaseerd op de sensorische werking van de pulpa in plaats van op de circulatiestatus. De vasculaire en sensorische status van de tanden zijn echter nauw met elkaar verbonden. Een positieve sensibiliteitstest is een indirecte, maar betrouwbare indicatie van een voldoende vascularisatie van de pulpa. Zonder een adequate bloedvoorziening zullen de sensorische zenuwen in de pulpa snel hun functie verliezen en necrotisch worden.
Een direct negatieve reactie na een trauma mag niet als typisch worden beschouwd voor pulpanecrose, aangezien de initiële onderbreking van de neurovasculaire toevoer in veel gevallen kan worden hersteld. De LDF-methode is direct gebaseerd op de circulatie van bloed in de pulpa. Daarom kan het de vasculaire status direct gemeten worden. Vergelijkingen tussen thermische, elektrometrische en LDF-methoden hebben aangetoond dat LDF de meest betrouwbare test is voor het bepalen van de bloedsomloop.
